按照《呼倫貝爾市醫(yī)療保障局關于加強2023年重點工作的通知》文件要求，我局積極對照工作要求對重點工作、重要環(huán)節(jié)開展情況進行自查，現(xiàn)將自查情況報告如下。

一、高度重視，認真開展

主要領導第一時間對自查工作進行部署，黨組書記作為第一責任人，統(tǒng)籌協(xié)調自查自糾，狠抓落實，及時指導研究推動工作，確保工作部署到位、責任到位、落實到位。

二、重點任務開展情況

（一）經辦窗口服務方面。

一是突出特色服務，即創(chuàng)新移動服務，打破以往只公布固定服務電話的咨詢方式和工作模式，開通醫(yī)保業(yè)務移動咨詢電話，實現(xiàn)全工作時間段、全年工作周期、線上線下全方位的即時服務；開展延時服務，有效解決廣大群眾和企業(yè)“上班沒空辦、下班沒處辦”的問題，進一步方便廣大群眾和企業(yè)辦理醫(yī)保業(yè)務；設立多語種服務，開通漢語、蒙語、鄂溫克語、達斡爾語等多語種咨詢窗口，不斷優(yōu)化服務方式。二是以“綜窗改革”、“文明窗口”創(chuàng)建為契機，積極探索“醫(yī)保服務新模式”。目前，共設立四個綜合窗口及一個幫辦代辦窗口，實現(xiàn)前臺受理、后臺審批，一窗通辦；實行首問負責制，咨詢、申請辦理或投訴事項在首問責任人職責范圍內的，能即時辦結的立辦立結，不能即時辦理的，記錄服務對象的相關信息，在規(guī)定時限內辦結并即時將辦理結果反饋給服務對象；實行一次性告知制度，對來訪、咨詢辦事的群眾，窗口工作人員負責給予辦事或咨詢人員指引、介紹或答疑等一次性告知。三是大力推廣基本醫(yī)療保險業(yè)務網上自助辦理，不斷提高網辦率，進一步便捷參保單位、參保群眾辦理相關業(yè)務。四是持續(xù)開展跨省異地就醫(yī)備案手機辦宣傳，深入嘎查（社區(qū)）、市場、商超、工地等指導群眾網上備案，縮短參保群眾辦理時間、節(jié)省往返兩地成本。截至目前，異地就醫(yī)備案3336人次，其中居民929人次、職工2407人次。異地就醫(yī)直接結算情況：居民4242人次，其中住院直接結算1030人次，支付1122.12萬元；門診慢性病405人次，支付24.52萬元。職工49924人次，其中住院直接結算2626人次，支付3693.25萬元，門診慢性病1983人次，支付126.47萬元。五是推動跨省異地就醫(yī)直接結算工作開展，與139家定點醫(yī)藥機構簽訂《呼倫貝爾市基本醫(yī)療保險“異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構（定點藥店）”醫(yī)療服務協(xié)議書》，開通異地直接結算功能。六是簡化定點醫(yī)藥機構認定程序，對醫(yī)藥機構依規(guī)提交的申請材料進行受理及核驗，符合條件的即時簽訂定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，不符合條件及申請材料不齊全的，一次性告知。

（二）公立醫(yī)院服務方面。

一是長效開展職工門診統(tǒng)籌政策宣傳，推動職工門診統(tǒng)籌政策落實，完成轄區(qū)內2家公立二級醫(yī)療機構“進銷存”接口改造。截至目前，2023年門診統(tǒng)籌支付24725人，78059人次，總費用2441.25萬元，支付1151.23萬元；跨省異地門診統(tǒng)籌直接結算5301人次，涉及全國28個其他省市區(qū)，支付110.70萬元。二是推動住院押金減半，及時轉發(fā)相關文件，要求轄區(qū)內定點醫(yī)療機構對照執(zhí)行。目前，轄區(qū)內4家有相應資質的定點醫(yī)療機構已全部執(zhí)行住院押金減半政策。三是充分發(fā)揮協(xié)議管理的作用，加大行政監(jiān)管力度。采取定期稽核、智能監(jiān)控、不定期組織定點醫(yī)藥機構自查等方式，對定點醫(yī)藥機構全方位地開展檢查。截至目前，共對定點醫(yī)療機構開展日常檢查34次。四是推進統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預算與點數(shù)法相結合，及時更新本地病種分值目錄核心病種與綜合病種庫，與二級醫(yī)療機構簽訂按病種分值付費方式的服務協(xié)議，并根據醫(yī)療機構年終DIP點數(shù)及考核結果進行年終清算，不再設定定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷限額。我旗共有2家醫(yī)療機構按DIP方式進行結算，2023年第一季度完成了2022年全年3562條數(shù)據審核上傳。五是持續(xù)推進基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)補充健康保險等“一站式”結算政策，使脫貧享受待遇人員和監(jiān)測戶住院醫(yī)療費用報銷比例達到90%，目前轄區(qū)內定點醫(yī)療機構均已實現(xiàn)扶貧“一站式”結算。六是積極推動移動支付工作。目前我旗兩家二級公立醫(yī)療機構正在穩(wěn)步推進移動支付（鄂溫克族自治旗人民醫(yī)院等待工程師進行相關操作，鄂溫克族自治旗蒙醫(yī)醫(yī)院正在籌集資金），全旗定點醫(yī)藥機構均可實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證支付。七是推進集采藥品工作制度化常態(tài)化。按照“實時監(jiān)測、季度通報”的方式，對醫(yī)療機構集采藥品采購量完成情況及中選企業(yè)供應情況進行跟蹤監(jiān)測，按季度定期要求醫(yī)療機構上報藥品耗材采購工作任務落實情況，督促醫(yī)療機構落實采購任務，確保集中帶量采購工作常態(tài)化。在藥品采購方面，2023年1-3月藥品采購總額為874.89萬元,藥品網采總額為814.31萬元，特殊情況在醫(yī)保局報備網外采購金額35.38萬元，網采率97.12%。在耗材采購方面，2023年1-3月可單獨收費醫(yī)用耗材采購總額為298.03萬元，可單獨收費醫(yī)用耗材網采總額272.59萬元，網采率91.46%；不可單獨收費醫(yī)用耗材采購總額為198.57萬元，不可單獨收費醫(yī)用耗材網采總額114.29萬元，網采率57.56%。為進一步提高醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參與藥品集中帶量采購改革的積極性，要求轄區(qū)內定點公立醫(yī)療機構制定《集采藥品使用管理考核及分配細則》并向我局備案，確保結余留用政策落到實處，充分發(fā)揮結余留用獎金激勵作用。截至目前，轄區(qū)內15家定點公立醫(yī)療機構已全部建立考核及分配細則并備案。

（三）藥店服務監(jiān)督方面。

一是積極支持定點零售藥店、診所開通門診統(tǒng)籌服務。截至目前，轄區(qū)內定點零售藥店、診所門診統(tǒng)籌就診38284人次，其中協(xié)議定點藥店支付職工門診統(tǒng)籌26703人次，總費用554.07萬元，符合支付范圍費用505.75萬元，基金支付297.5萬元；定點醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務站、中心、診所）支付門診統(tǒng)籌11581人次，總費用369.09萬元，符合支付范圍338.22萬元，基金支付197.01萬元。二是加強對定點零售藥店的監(jiān)管，鞏固“一次約談、兩次?？?、三次解約”監(jiān)管機制。截至目前，共對定點零售藥店開展日常檢查79次。

（四）衛(wèi)生室服務方面。

一是簡化城鄉(xiāng)居民“兩病”認定流程。將“兩病”的審核認定工作下沉到基層定點醫(yī)療機構特別是蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院，實行“一站式”受理，由基層定點醫(yī)療機構按照診療規(guī)范審核認定，通過微信工作群交換“兩病”患者信息的方式向我單位備案后，“兩病”參保人員便可以即時享受“兩病”門診待遇。截至目前，2023年共計審批認定“兩病”432人次，結算“兩病”3973人次，支付29.84萬元。二是積極推動“醫(yī)保通”智能服務終端在基層衛(wèi)生室應用。目前，我旗已有1家嘎查衛(wèi)生室簽約持有“醫(yī)保通”智能服務終端，我局正在與衛(wèi)健委、財政局等部門協(xié)調開通賬戶事宜，確保村醫(yī)費用兌現(xiàn)的同時醫(yī)保基金安全使用。三是大力推進基層醫(yī)保服務站（點）建設，著力打造醫(yī)保經辦服務一體化工作格局。目前我旗建有基層醫(yī)保服務站（點）58個，其中按照“十到位”標準建設的有30個，配有兼職工作人員60余人，承擔參保單位參保信息查詢、參保人員參保信息查詢、異地安置退休人員備案、異地長期居住人員備案等20項醫(yī)保經辦業(yè)務的幫辦代辦工作。

（五）監(jiān)測戶待遇方面。

一是全面落實脫貧人口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分由財政全額補貼政策，為全旗脫貧人口代繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用。截至目前，2023年為全旗1622名脫貧人口和56名監(jiān)測戶代繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用共計49.49萬元。二是落實對建檔立卡貧困人口大病醫(yī)療費用使用健康扶貧大病保障基金進行墊付政策。為解決脫貧人口就醫(yī)難問題，避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生，經旗人民政府批準，脫貧人口大病醫(yī)療費用預計超過五萬元的，使用健康扶貧大病保障基金進行先行墊付，醫(yī)療費用由我局與醫(yī)院進行對接，直接結算。三是嚴格落實《呼倫貝爾市關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》文件要求，完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農村牧區(qū)易返貧致貧人口、脫貧享受政策人員采取資助參保、門診醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助相結合的救助方式重點進行救助，最大程度發(fā)揮醫(yī)療救助的兜底功能。截至目前，資助參保8661人、97.17萬元，門診救助1144人次、30.38萬元，住院救助1823人次、270.31萬元。四是進一步加大對門診慢性病申報條件、認定流程、政策待遇的宣傳力度，在人員聚集的蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨群服務中心及衛(wèi)生院張貼50余份城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障政策宣傳海報、30余張宣傳欄，進一步提高政策知曉率，對全旗12家蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展城鄉(xiāng)居民“兩?。ǜ哐獕?、糖尿病）”門診用藥保障督導工作，促進“兩病”門診用藥保障保障工作落地落實。

三、存在問題

一是數(shù)據協(xié)調不足。由于有關部門保密等工作要求，部分數(shù)據無法實現(xiàn)共享，導致我局浪費大量時間和人力進行核對，影響準確性和工作進度。二是因日常業(yè)務量較大，導致招商主動辦、“信用就醫(yī)”試點、集采藥進藥店等工作尚未開展，移動支付結算、進銷存維護等工作未能取得突破性進展。三是對兩定機構在“醫(yī)保通”智能服務終端賬戶設置、移動支付結算接入方面存在的問題還未全面解決。

四、下一步工作計劃

下半年，我局將立足監(jiān)管和服務兩條主線,對照自查情況，著力推動解決重點工作落實中存在的困難和短板，提升醫(yī)保管理能力，提高醫(yī)保服務水平，推進醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。一是加大調研指導工作力度，及時發(fā)現(xiàn)、及時解決定點醫(yī)藥機構在醫(yī)保方面存在的問題。二是加大重點任務執(zhí)行力度，大力推動招商主動辦、移動支付結算等工作落實。三是進一步做好常規(guī)經辦工作，同時以”少跑腿、不跑腿”為工作目標，全力推進”不見面、事照辦”服務，進一步方便群眾辦事，提高辦事效率，改善醫(yī)保服務體驗。四是加強對兩定機構的明察暗訪，認真研究處方流轉、醫(yī)療行為規(guī)范，檢測藥品進銷存、基金使用異常等數(shù)據變化，堅決打擊各類欺詐騙保行為。

                                                                                                                                                                                   鄂溫克族自治旗醫(yī)療保障局

                                                                                                                                                                                        2023年6月29日