2022年6月15日16時許，海拉爾建筑安裝有限責(zé)任公司承建的呼倫貝爾市森林消防支隊鄂溫克大隊綜合型地震救援訓(xùn)練場建設(shè)項目工地發(fā)生一起施工人員高處墜落事故，造成一人死亡。

為查清事故原因，明確事故責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，鄂溫克族自治旗人民政府于2022年6月27日批準(zhǔn)成立了“6·15”郭某某死亡事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位及相關(guān)人員基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1.海拉爾建筑安裝有限責(zé)任公司（以下簡稱建筑安裝公司）。公司類型：其他有限責(zé)任公司，法定代表人：孫某某，統(tǒng)一社會信用代碼：9115070211********，注冊資本：715萬元，成立日期：1998年5月27日，地址：海拉爾區(qū)加格達(dá)奇路30號。經(jīng)營范圍：工業(yè)與民用建筑及鍋爐安裝（按資質(zhì)施工）；油罐鋼板倉制作；暖氣管道安裝，電器設(shè)備安裝（按資質(zhì)施工）；非標(biāo)制作，建筑材料銷售；打樁、吊裝、水暖器材、五金工具、日用雜品、勞保用品、插座、刀閘油漆、電線、電纜、照明電器的銷售；室內(nèi)裝飾處、裝潢；小型與民用鍋爐制作、安裝及銷售；房屋租賃；安防工程（土木項目）、建筑勞務(wù)分包。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D315121426，資質(zhì)類型及等級：建筑工程施工總承包叁級；地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級；起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級；建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級。安全生產(chǎn)許可證編號：（蒙）JZ安許證字〔2006〕000039-02。

2.內(nèi)蒙古誠信建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡稱誠信公司）。公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼：9115070272********，法定代表人：袁某某，注冊資本：300萬元，成立日期：2000年4月11日，地址：內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市海拉爾區(qū)成吉思汗大道東側(cè)上東城商住小區(qū)018-1號樓108。經(jīng)營范圍：許可經(jīng)營項目：無；一般經(jīng)營項目：房屋建筑甲級工程建設(shè)監(jiān)理，市政公用工程監(jiān)理甲級；可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)；承擔(dān)各類室內(nèi)裝飾工程監(jiān)理，專項監(jiān)理：可承擔(dān)內(nèi)蒙古自治區(qū)抗力等級5級以下人民防空工程監(jiān)理業(yè)務(wù)。獲得工程監(jiān)理資質(zhì)證書，證書編號：E215010023，資質(zhì)等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理甲級。

（二）事故工程概況及合同關(guān)系

工程名稱：呼倫貝爾市森林消防支隊鄂溫克大隊綜合型地震救援訓(xùn)練場建設(shè)項目；工程地點(diǎn)：鄂溫克族自治旗，工程內(nèi)容：建設(shè)綜合廢墟訓(xùn)練場、傾斜訓(xùn)練樓等；該項目土地性質(zhì)為劃撥，用途為特殊用地。取得編號為“建字第150****02100033號（臨時）”建設(shè)工程規(guī)劃許可證。

工程出包單位：呼倫貝爾市森林消防支隊（以下簡稱市支隊）。

工程承包單位：海拉爾建筑安裝有限責(zé)任公司（以下簡稱建筑安裝公司）。

工程監(jiān)理單位：內(nèi)蒙古誠信建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡稱誠信公司）。

合同關(guān)系：2021年8月18日，市支隊與建筑安裝公司簽訂施工合同，合同價為4825858.36元，約定建筑安裝公司為呼倫貝爾市森林消防支隊鄂溫克大隊綜合型地震救援訓(xùn)練場建設(shè)項目施工方。合同工期：2021年8月20日至2021年11月17日（后施工延期）。市支隊與誠信公司簽訂建設(shè)工程監(jiān)理合同，金額55000元，委托誠信公司負(fù)責(zé)建設(shè)工程監(jiān)理工作。

（三）事故相關(guān)人員情況

1.孫某某，男，身份證號：1****************6，職務(wù)：海拉爾建筑安裝有限責(zé)任公司法人代表。

2.荊某，男，身份證號：1****************9，職務(wù)：海拉爾建筑安裝有限責(zé)任公司駐呼倫貝爾市森林消防支隊鄂溫克大隊綜合型地震救援訓(xùn)練場建設(shè)項目項目經(jīng)理。

3.孫某，男，身份證號：1****************7，職務(wù)：海拉爾建筑安裝有限責(zé)任公司駐呼倫貝爾市森林消防支隊鄂溫克大隊綜合型地震救援訓(xùn)練場建設(shè)項目安全員。

4.韓某某，男，身份證號：1****************8，職務(wù)：職務(wù)：海拉爾建筑安裝有限責(zé)任公司駐呼倫貝爾市森林消防支隊鄂溫克大隊綜合型地震救援訓(xùn)練場建設(shè)項目技術(shù)員。

5.劉某某，男，身份證號：2****************X，職務(wù)：工長。

6.王某某，男，身份證號：1****************X，職務(wù)：內(nèi)蒙古誠信建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司駐呼倫貝爾市森林消防支隊鄂溫克大隊綜合型地震救援訓(xùn)練場建設(shè)項目總監(jiān)。

7.朱某某，女，身份證號1****************X，職務(wù)：內(nèi)蒙古誠信建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司駐呼倫貝爾市森林消防支隊鄂溫克大隊綜合型地震救援訓(xùn)練場建設(shè)項目總監(jiān)代表。

8.郭某某（死者），男，身份證號：2****************0，工種：力工（系臨時雇傭人員）。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況、照片及示意圖

事故調(diào)查組組織旗應(yīng)急、住建、公安、城市管理綜合行政執(zhí)法大隊等部門對呼倫貝爾市森林消防支隊鄂溫克族自治旗大隊綜合型地震救援訓(xùn)練場建設(shè)項目“6.15”高處墜落事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，涉事建筑（廢墟樓建設(shè)項目）層高三層，局部四層為樓梯間，墜落位置相對高差9.9米，墜落孔洞直徑1.5m，經(jīng)現(xiàn)場指認(rèn)死者郭某某由三層墜落至一層地面，墜落位置為頭部朝向東北，靠近建筑承重柱，仰位著地。

從三層人員掉落孔洞觀察：可見三層頂板孔洞內(nèi)側(cè)周圍有兩排鋼釘，鋼釘釘尖方向向下（墜落方向），二層頂板孔洞情況同第三層，一層頂板孔洞未見模版及鋼釘。同時樓頂模版上部原有部分干涸混凝土，厚度不一。對拆解后模板進(jìn)行查看，模板上方有混凝土干涸痕跡。（事故現(xiàn)場俯瞰圖、剖面圖見附圖）

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查詢問，事故經(jīng)過還原如下：

2022年6月15日6時許，劉某某組織工人來到呼倫貝爾市森林消防支隊鄂溫克大隊綜合型地震救援訓(xùn)練場建設(shè)項目施工現(xiàn)場進(jìn)行地面抹灰找平作業(yè)，上午進(jìn)行了傾斜訓(xùn)練樓地面找平作業(yè)，中午吃完飯后，進(jìn)行綜合廢墟訓(xùn)練樓地面找平作業(yè)。發(fā)生事故樓層位于廢墟訓(xùn)練樓的3層，3層樓樓頂存在4個大洞口（1.5m）和4個小洞口（1.1m），施工時現(xiàn)場洞口上均設(shè)置有模版，但沒有支架，施工隊伍采用水泥通鋪方式對地面進(jìn)行找平。16時許，郭某某（死者）在進(jìn)行地面找平作業(yè)過程中，從靠近西側(cè)第二排直徑1.5m的洞口發(fā)生高處墜落。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，劉某某通過工友手機(jī)撥打了120急救電話，并將傷者送往呼倫貝爾市人民醫(yī)院進(jìn)行救治，后經(jīng)搶救無效死亡。接到事故報告后，旗公安、應(yīng)急管理、住建、城市管理綜合行政執(zhí)法大隊等部門第一時間到達(dá)事故現(xiàn)場展開應(yīng)急救援工作。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后按照相關(guān)法律規(guī)定，海拉爾建筑安裝有限責(zé)任公司積極賠償和安撫死者家屬，并取得家屬諒解。

三、事故造成人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

人員傷亡情況

郭某某，男，年齡：56歲，傷害程度：死亡，住址：黑龍江省齊齊哈爾市依安縣依龍鎮(zhèn)興樂村5組，身份證號：2****************0，安全教育培訓(xùn)情況：無安全教育培訓(xùn)記錄。

直接經(jīng)濟(jì)損失

建筑安裝公司和劉某某積極安撫死者家屬，經(jīng)統(tǒng)計，事故共造成人身傷亡及善后處理支出等直接經(jīng)濟(jì)損失約為97萬元。

四、事故原因分析及性質(zhì)

（一）直接原因

按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證以及對事故相關(guān)人員進(jìn)行詢問等方式，查明了事故原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。事故調(diào)查組認(rèn)定導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接原因如下：

1.郭某某安全意識淡薄，在無防墜落措施①的直徑1.5m洞口上方進(jìn)行違章作業(yè)，導(dǎo)致模板脫落從9.9m高度的三層樓頂墜落至地面?zhèn)χ滤?，是本次事故的直接原因之一?

2.建筑安裝公司為施工方便違規(guī)撤走防護(hù)措施，導(dǎo)致現(xiàn)場施工人員郭某某在無防墜措施情況下作業(yè)，發(fā)生高處墜落事故。

注：JGJ80-2016《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》4.2.1條：洞口作業(yè)時，應(yīng)采取防墜落措施，并應(yīng)符合下列規(guī)定：

1 當(dāng)豎向洞口短邊邊長小于500mm時，應(yīng)采取封堵措施；當(dāng)垂直洞口短邊邊長大于或等于500mm時，應(yīng)在臨空一側(cè)設(shè)置高度不小于1.2m的防護(hù)欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉，設(shè)置擋腳板。

（二）間接原因

1.建筑安裝公司未全面落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，僅對地面找平作業(yè)施工人員進(jìn)行口頭安全教育培訓(xùn)，未進(jìn)行新員工三級安全教育培訓(xùn)，也未對項目存在風(fēng)險進(jìn)行充分辨識，項目部安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程缺失，未盡到安全管理責(zé)任。

2.建筑安裝公司法人代表孫某某，未盡到主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，對事故負(fù)有管理責(zé)任。

3.項目主要負(fù)責(zé)人、項目經(jīng)理荊某，長期不在崗未及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作、及時消除安全隱患，履行安全生產(chǎn)管理工作職責(zé)不力。

4.建設(shè)項目安全管理人員孫某，未對新員工進(jìn)行安全培訓(xùn)即安全上崗作業(yè)，也未組織開展隱患排查，履行安全生產(chǎn)管理工作職責(zé)不力。

5.建設(shè)項目工程技術(shù)員韓某某，施工現(xiàn)場施工過程中，發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章行為未及時制止，未對違章行為進(jìn)行管理。

6.工長劉某某，施工現(xiàn)場施工過程中，違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)，未對違章行為進(jìn)行管理。

綜上，是此次事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，海拉爾建筑安裝有限責(zé)任公司“6.15”郭某某高處墜落死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及事故單位的處理建議

（一）對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的單位處理建議

海拉爾建筑安裝有限責(zé)任公司：未全面落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，僅對地面找平作業(yè)施工人員進(jìn)行口頭安全教育培訓(xùn)，未進(jìn)行新員工三級安全教育培訓(xùn)，也未對項目存在風(fēng)險進(jìn)行充分辨識，項目部安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程缺失，未盡到安全管理責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議旗應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項規(guī)定依法給予行政處罰。

注：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：第一百一十四條發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

（二）發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款；

（三）發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款；

（四）發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款；

發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣的，應(yīng)急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位處以罰款

（二）對事故責(zé)任人的處理意見

1.孫某某：建筑安裝公司法人代表，未盡到主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議旗應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項規(guī)定依法給予行政處罰。

注：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)， 導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；

（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款；

（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款；

（四）發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。

2.荊某：建設(shè)項目經(jīng)理，作為項目主要負(fù)責(zé)人長期不在崗，未及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作、及時消除安全隱患，履行安全生產(chǎn)管理工作職責(zé)不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議旗應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定依法給予行政處罰。

3.孫某：建設(shè)項目安全管理人員，未對新員工進(jìn)行安全培訓(xùn)即安全上崗作業(yè)，也未組織開展隱患排查，履行安全生產(chǎn)管理工作職責(zé)不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議旗應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定依法給予行政處罰。

注：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

4.韓某某：建設(shè)項目工程技術(shù)員，施工現(xiàn)場施工過程中，發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章行為未及時制止，未對違章行為進(jìn)行管理，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議旗應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項依法給予行政處罰。

5.劉某某：工長，施工現(xiàn)場施工過程中，違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)，未對違章行為進(jìn)行管理，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議旗應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項依法給予行政處罰。

注：《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：

（一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的；

（二）違章指揮從業(yè)人員或者強(qiáng)令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)的；

（三）發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的；

（四）超過核定的生產(chǎn)能力、強(qiáng)度或者定員進(jìn)行生產(chǎn)的；

（五）對被查封或者扣押的設(shè)施、設(shè)備、器材、危險物品和作業(yè)場所，擅自啟封或者使用的；

（六）故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的；

（七）拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達(dá)的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。

6.郭某某：海拉爾建筑安裝有限責(zé)任公司臨時雇傭力工工人，安全意識淡薄，違反操作規(guī)程冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在此次事故中死亡，故免于追究其法律責(zé)任。

以上人員如果有觸犯刑法的，由相關(guān)執(zhí)法機(jī)關(guān)另案處理。

六、防范措施及建議

（一）海拉爾建筑安裝有限責(zé)任公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，充分認(rèn)識到安全生產(chǎn)工作的重要性，落實(shí)好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部安全管理，全面做好在施工前及施工過程中安全風(fēng)險隱患排查工作，全面加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)常態(tài)化管理工作，把安全教育培訓(xùn)工作做細(xì)做實(shí)，采取多種措施切實(shí)提高作業(yè)人員的安全意識和安全知識水平，杜絕作業(yè)過程中的“三違”行為，實(shí)現(xiàn)職工安全意識從“要我安全”到“我要安全”的轉(zhuǎn)變。

（二）全旗各建筑施工單位要切實(shí)組織開展事故通報學(xué)習(xí)和自查自糾工作。結(jié)合工作崗位實(shí)際，舉一反三，完善防人身傷害措施，不斷增強(qiáng)安全生產(chǎn)理念，全面排查生產(chǎn)安全事故隱患，加強(qiáng)較大危險因素辨識與防范工作，在具有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和關(guān)鍵設(shè)施、設(shè)備上增設(shè)安全防護(hù)設(shè)施及明顯的安全警示標(biāo)志。認(rèn)真開展反違章工作，加強(qiáng)施工承包人的安全教育，監(jiān)督預(yù)防措施的落實(shí)，及時制止施工人員的習(xí)慣性違章。全面落實(shí)好安全教育培訓(xùn)工作，提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理責(zé)任意識，堵塞各類施工、作業(yè)環(huán)節(jié)中的安全監(jiān)管漏洞，做到安全生產(chǎn)、文明生產(chǎn)。

（三）全旗各行業(yè)管理部門要按照“三管三必須”原則，進(jìn)一步加強(qiáng)對本行業(yè)企業(yè)的安全管理，嚴(yán)格檢查施工項目手續(xù)的審批，深入開展杜絕“三違”源頭治理工作，督促、指導(dǎo)企業(yè)認(rèn)真開展隱患排查治理和風(fēng)險防控工作，全面落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

“6·15”郭某某死亡事故調(diào)查組

2022年9月13日