按照《呼倫貝爾市醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)2023年重點(diǎn)工作的通知》文件要求，我局積極對(duì)照工作要求對(duì)重點(diǎn)工作、重要環(huán)節(jié)開展情況進(jìn)行自查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下。

一、高度重視，認(rèn)真開展

主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間對(duì)自查工作進(jìn)行部署，黨組書記作為第一責(zé)任人，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)自查自糾，狠抓落實(shí)，及時(shí)指導(dǎo)研究推動(dòng)工作，確保工作部署到位、責(zé)任到位、落實(shí)到位。

二、重點(diǎn)任務(wù)開展情況

（一）經(jīng)辦窗口服務(wù)方面。

一是突出特色服務(wù)，即創(chuàng)新移動(dòng)服務(wù)，打破以往只公布固定服務(wù)電話的咨詢方式和工作模式，開通醫(yī)保業(yè)務(wù)移動(dòng)咨詢電話，實(shí)現(xiàn)全工作時(shí)間段、全年工作周期、線上線下全方位的即時(shí)服務(wù)；開展延時(shí)服務(wù)，有效解決廣大群眾和企業(yè)“上班沒(méi)空辦、下班沒(méi)處辦”的問(wèn)題，進(jìn)一步方便廣大群眾和企業(yè)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)；設(shè)立多語(yǔ)種服務(wù)，開通漢語(yǔ)、蒙語(yǔ)、鄂溫克語(yǔ)、達(dá)斡爾語(yǔ)等多語(yǔ)種咨詢窗口，不斷優(yōu)化服務(wù)方式。二是以“綜窗改革”、“文明窗口”創(chuàng)建為契機(jī)，積極探索“醫(yī)保服務(wù)新模式”。目前，共設(shè)立四個(gè)綜合窗口及一個(gè)幫辦代辦窗口，實(shí)現(xiàn)前臺(tái)受理、后臺(tái)審批，一窗通辦；實(shí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制，咨詢、申請(qǐng)辦理或投訴事項(xiàng)在首問(wèn)責(zé)任人職責(zé)范圍內(nèi)的，能即時(shí)辦結(jié)的立辦立結(jié)，不能即時(shí)辦理的，記錄服務(wù)對(duì)象的相關(guān)信息，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦結(jié)并即時(shí)將辦理結(jié)果反饋給服務(wù)對(duì)象；實(shí)行一次性告知制度，對(duì)來(lái)訪、咨詢辦事的群眾，窗口工作人員負(fù)責(zé)給予辦事或咨詢?nèi)藛T指引、介紹或答疑等一次性告知。三是大力推廣基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)網(wǎng)上自助辦理，不斷提高網(wǎng)辦率，進(jìn)一步便捷參保單位、參保群眾辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。四是持續(xù)開展跨省異地就醫(yī)備案手機(jī)辦宣傳，深入嘎查（社區(qū)）、市場(chǎng)、商超、工地等指導(dǎo)群眾網(wǎng)上備案，縮短參保群眾辦理時(shí)間、節(jié)省往返兩地成本。截至目前，異地就醫(yī)備案3336人次，其中居民929人次、職工2407人次。異地就醫(yī)直接結(jié)算情況：居民4242人次，其中住院直接結(jié)算1030人次，支付1122.12萬(wàn)元；門診慢性病405人次，支付24.52萬(wàn)元。職工49924人次，其中住院直接結(jié)算2626人次，支付3693.25萬(wàn)元，門診慢性病1983人次，支付126.47萬(wàn)元。五是推動(dòng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作開展，與139家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂《呼倫貝爾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)藥店）”醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，開通異地直接結(jié)算功能。六是簡(jiǎn)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)定程序，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依規(guī)提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行受理及核驗(yàn)，符合條件的即時(shí)簽訂定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，不符合條件及申請(qǐng)材料不齊全的，一次性告知。

（二）公立醫(yī)院服務(wù)方面。

一是長(zhǎng)效開展職工門診統(tǒng)籌政策宣傳，推動(dòng)職工門診統(tǒng)籌政策落實(shí)，完成轄區(qū)內(nèi)2家公立二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“進(jìn)銷存”接口改造。截至目前，2023年門診統(tǒng)籌支付24725人，78059人次，總費(fèi)用2441.25萬(wàn)元，支付1151.23萬(wàn)元；跨省異地門診統(tǒng)籌直接結(jié)算5301人次，涉及全國(guó)28個(gè)其他省市區(qū)，支付110.70萬(wàn)元。二是推動(dòng)住院押金減半，及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)相關(guān)文件，要求轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照?qǐng)?zhí)行。目前，轄區(qū)內(nèi)4家有相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部執(zhí)行住院押金減半政策。三是充分發(fā)揮協(xié)議管理的作用，加大行政監(jiān)管力度。采取定期稽核、智能監(jiān)控、不定期組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全方位地開展檢查。截至目前，共對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日常檢查34次。四是推進(jìn)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，及時(shí)更新本地病種分值目錄核心病種與綜合病種庫(kù)，與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂按病種分值付費(fèi)方式的服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終DIP點(diǎn)數(shù)及考核結(jié)果進(jìn)行年終清算，不再設(shè)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷限額。我旗共有2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DIP方式進(jìn)行結(jié)算，2023年第一季度完成了2022年全年3562條數(shù)據(jù)審核上傳。五是持續(xù)推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)等“一站式”結(jié)算政策，使脫貧享受待遇人員和監(jiān)測(cè)戶住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到90%，目前轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已實(shí)現(xiàn)扶貧“一站式”結(jié)算。六是積極推動(dòng)移動(dòng)支付工作。目前我旗兩家二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在穩(wěn)步推進(jìn)移動(dòng)支付（鄂溫克族自治旗人民醫(yī)院等待工程師進(jìn)行相關(guān)操作，鄂溫克族自治旗蒙醫(yī)醫(yī)院正在籌集資金），全旗定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證支付。七是推進(jìn)集采藥品工作制度化常態(tài)化。按照“實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、季度通報(bào)”的方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采藥品采購(gòu)量完成情況及中選企業(yè)供應(yīng)情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，按季度定期要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)藥品耗材采購(gòu)工作任務(wù)落實(shí)情況，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)采購(gòu)任務(wù)，確保集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化。在藥品采購(gòu)方面，2023年1-3月藥品采購(gòu)總額為874.89萬(wàn)元,藥品網(wǎng)采總額為814.31萬(wàn)元，特殊情況在醫(yī)保局報(bào)備網(wǎng)外采購(gòu)金額35.38萬(wàn)元，網(wǎng)采率97.12%。在耗材采購(gòu)方面，2023年1-3月可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材采購(gòu)總額為298.03萬(wàn)元，可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材網(wǎng)采總額272.59萬(wàn)元，網(wǎng)采率91.46%；不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材采購(gòu)總額為198.57萬(wàn)元，不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材網(wǎng)采總額114.29萬(wàn)元，網(wǎng)采率57.56%。為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與藥品集中帶量采購(gòu)改革的積極性，要求轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定《集采藥品使用管理考核及分配細(xì)則》并向我局備案，確保結(jié)余留用政策落到實(shí)處，充分發(fā)揮結(jié)余留用獎(jiǎng)金激勵(lì)作用。截至目前，轄區(qū)內(nèi)15家定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部建立考核及分配細(xì)則并備案。

（三）藥店服務(wù)監(jiān)督方面。

一是積極支持定點(diǎn)零售藥店、診所開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。截至目前，轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店、診所門診統(tǒng)籌就診38284人次，其中協(xié)議定點(diǎn)藥店支付職工門診統(tǒng)籌26703人次，總費(fèi)用554.07萬(wàn)元，符合支付范圍費(fèi)用505.75萬(wàn)元，基金支付297.5萬(wàn)元；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心、診所）支付門診統(tǒng)籌11581人次，總費(fèi)用369.09萬(wàn)元，符合支付范圍338.22萬(wàn)元，基金支付197.01萬(wàn)元。二是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管，鞏固“一次約談、兩次停卡、三次解約”監(jiān)管機(jī)制。截至目前，共對(duì)定點(diǎn)零售藥店開展日常檢查79次。

（四）衛(wèi)生室服務(wù)方面。

一是簡(jiǎn)化城鄉(xiāng)居民“兩病”認(rèn)定流程。將“兩病”的審核認(rèn)定工作下沉到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院，實(shí)行“一站式”受理，由基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照診療規(guī)范審核認(rèn)定，通過(guò)微信工作群交換“兩病”患者信息的方式向我單位備案后，“兩病”參保人員便可以即時(shí)享受“兩病”門診待遇。截至目前，2023年共計(jì)審批認(rèn)定“兩病”432人次，結(jié)算“兩病”3973人次，支付29.84萬(wàn)元。二是積極推動(dòng)“醫(yī)保通”智能服務(wù)終端在基層衛(wèi)生室應(yīng)用。目前，我旗已有1家嘎查衛(wèi)生室簽約持有“醫(yī)保通”智能服務(wù)終端，我局正在與衛(wèi)健委、財(cái)政局等部門協(xié)調(diào)開通賬戶事宜，確保村醫(yī)費(fèi)用兌現(xiàn)的同時(shí)醫(yī)?；鸢踩褂?。三是大力推進(jìn)基層醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）建設(shè)，著力打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)一體化工作格局。目前我旗建有基層醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）58個(gè)，其中按照“十到位”標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的有30個(gè)，配有兼職工作人員60余人，承擔(dān)參保單位參保信息查詢、參保人員參保信息查詢、異地安置退休人員備案、異地長(zhǎng)期居住人員備案等20項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的幫辦代辦工作。

（五）監(jiān)測(cè)戶待遇方面。

一是全面落實(shí)脫貧人口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額補(bǔ)貼政策，為全旗脫貧人口代繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。截至目前，2023年為全旗1622名脫貧人口和56名監(jiān)測(cè)戶代繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用共計(jì)49.49萬(wàn)元。二是落實(shí)對(duì)建檔立卡貧困人口大病醫(yī)療費(fèi)用使用健康扶貧大病保障基金進(jìn)行墊付政策。為解決脫貧人口就醫(yī)難問(wèn)題，避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生，經(jīng)旗人民政府批準(zhǔn)，脫貧人口大病醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)超過(guò)五萬(wàn)元的，使用健康扶貧大病保障基金進(jìn)行先行墊付，醫(yī)療費(fèi)用由我局與醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接，直接結(jié)算。三是嚴(yán)格落實(shí)《呼倫貝爾市關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施方案》文件要求，完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口、脫貧享受政策人員采取資助參保、門診醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助相結(jié)合的救助方式重點(diǎn)進(jìn)行救助，最大程度發(fā)揮醫(yī)療救助的兜底功能。截至目前，資助參保8661人、97.17萬(wàn)元，門診救助1144人次、30.38萬(wàn)元，住院救助1823人次、270.31萬(wàn)元。四是進(jìn)一步加大對(duì)門診慢性病申報(bào)條件、認(rèn)定流程、政策待遇的宣傳力度，在人員聚集的蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨群服務(wù)中心及衛(wèi)生院張貼50余份城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障政策宣傳海報(bào)、30余張宣傳欄，進(jìn)一步提高政策知曉率，對(duì)全旗12家蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展城鄉(xiāng)居民“兩?。ǜ哐獕?、糖尿?。遍T診用藥保障督導(dǎo)工作，促進(jìn)“兩病”門診用藥保障保障工作落地落實(shí)。

三、存在問(wèn)題

一是數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)不足。由于有關(guān)部門保密等工作要求，部分?jǐn)?shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)共享，導(dǎo)致我局浪費(fèi)大量時(shí)間和人力進(jìn)行核對(duì)，影響準(zhǔn)確性和工作進(jìn)度。二是因日常業(yè)務(wù)量較大，導(dǎo)致招商主動(dòng)辦、“信用就醫(yī)”試點(diǎn)、集采藥進(jìn)藥店等工作尚未開展，移動(dòng)支付結(jié)算、進(jìn)銷存維護(hù)等工作未能取得突破性進(jìn)展。三是對(duì)兩定機(jī)構(gòu)在“醫(yī)保通”智能服務(wù)終端賬戶設(shè)置、移動(dòng)支付結(jié)算接入方面存在的問(wèn)題還未全面解決。

四、下一步工作計(jì)劃

下半年，我局將立足監(jiān)管和服務(wù)兩條主線,對(duì)照自查情況，著力推動(dòng)解決重點(diǎn)工作落實(shí)中存在的困難和短板，提升醫(yī)保管理能力，提高醫(yī)保服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。一是加大調(diào)研指導(dǎo)工作力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保方面存在的問(wèn)題。二是加大重點(diǎn)任務(wù)執(zhí)行力度，大力推動(dòng)招商主動(dòng)辦、移動(dòng)支付結(jié)算等工作落實(shí)。三是進(jìn)一步做好常規(guī)經(jīng)辦工作，同時(shí)以”少跑腿、不跑腿”為工作目標(biāo)，全力推進(jìn)”不見(jiàn)面、事照辦”服務(wù)，進(jìn)一步方便群眾辦事，提高辦事效率，改善醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)。四是加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的明察暗訪，認(rèn)真研究處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)療行為規(guī)范，檢測(cè)藥品進(jìn)銷存、基金使用異常等數(shù)據(jù)變化，堅(jiān)決打擊各類欺詐騙保行為。

                                                                                                                                                                                   鄂溫克族自治旗醫(yī)療保障局

                                                                                                                                                                                        2023年6月29日