2022年7月29日11時50分許，鄂溫克族自治旗少年宮屋面維修工程項目工地發(fā)生一起施工人員高處墜落事故，造成一人死亡。

為查清事故原因，明確事故責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，鄂溫克族自治旗人民政府于2022年8月1日批準(zhǔn)成立了“7·29”宋某某死亡事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位及相關(guān)人員基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1.鄂溫克族自治旗巴彥托海鎮(zhèn)志華維修隊。類型：個體工商戶，經(jīng)營者：錢某，統(tǒng)一社會信用代碼：92150724MA0PJ*****，成立日期：2016年6月23日，地址：呼倫貝爾市鄂溫克族自治旗巴彥托海鎮(zhèn)十一居。經(jīng)營范圍：許可經(jīng)營項目：無，一般經(jīng)營項目：棚舍搭建與維修；水暖安裝；鋼結(jié)構(gòu)加工與銷售；室內(nèi)外裝飾裝潢，綜合維修服務(wù)：電、氣焊。

2.鄂溫克族自治旗民族少年宮。類型：事業(yè)單位，法定代表人：安某，統(tǒng)一社會信用代碼：12152****6055*****，地址：鄂溫克族自治旗巴彥托海鎮(zhèn)七居。經(jīng)營范圍：開展校外素質(zhì)教育,提高青少年藝術(shù)水平，進(jìn)行各類專業(yè)培訓(xùn)并對學(xué)員進(jìn)行輔導(dǎo)、完成考試工作組織學(xué)員進(jìn)行比賽和演出活動。

（二）事故工程概況及合同關(guān)系

工程名稱：鄂溫克族自治旗少年宮屋面維修工程建設(shè)項目；工程地點：鄂溫克族自治旗少年宮，工程內(nèi)容：少年宮屋面、天棚及電氣配件拆除更換。

工程出包單位：鄂溫克族自治旗少年宮（以下簡稱少年宮）。

工程承包單位：鄂溫克族自治旗巴彥托海鎮(zhèn)志華維修隊（以下簡稱志華維修隊）。

合同關(guān)系：2022年7月20日，少年宮與志華維修隊簽訂施工合同，合同價為313258.36元，約定志華維修隊為鄂溫克族自治旗少年宮屋面維修工程項目施工方，合同工期：2022年7月20日至2022年8月30日。

（三）事故相關(guān)人員情況

1.沃某某，男，身份證號：1****************4，職務(wù)：鄂溫克族自治旗巴彥托海鎮(zhèn)志華維修隊經(jīng)理（系經(jīng)營者錢某丈夫）。

2.靈某，男，身份證號：1****************8，職務(wù)：鄂溫克族自治旗少年宮主任。

3.宋某某（死者），男，身份證號：1****************8，工種：臨時雇傭人員。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況、照片及示意圖

事故調(diào)查組組織旗應(yīng)急、住建、公安、城市管理綜合行政執(zhí)法大隊等部門對鄂溫克族自治旗少年宮屋面維修工程建設(shè)項目“7.29”高處墜落事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，事發(fā)現(xiàn)場位于鄂溫克族自治旗巴彥托海鎮(zhèn)少年宮籃球場館內(nèi)。籃球館室門開在西側(cè)，由室門進(jìn)入場館內(nèi)南、北側(cè)為進(jìn)出籃球館通道，籃球館內(nèi)地面上安裝有通往屋頂?shù)哪_手架，腳手架高約10米，屋面頂層最高處高13.3米。死者墜落高度約為13米，位置在腳手架下方（具體見事故現(xiàn)場俯瞰圖、剖面圖），墜落后頭朝東南方向，腳朝西北方向，墜落點東西兩側(cè)為兩處看臺，北部墻體有顯示屏幕。

事故發(fā)生位置剖面示意圖

事故發(fā)生位置俯瞰示意圖

（五）事故當(dāng)日天氣情況

經(jīng)鄂溫克族自治旗國家氣象觀測站（巴彥托海鎮(zhèn)）出具的天氣實況信息顯示：2022年7月29日11-12時，氣溫26.7℃，極大風(fēng)速6.2m/s，風(fēng)向西南，無降水及其他天氣。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查詢問，事故經(jīng)過還原如下：

2022年7月29日，沃某某雇傭宋某某、王某某、梁某、王某某、董某某5人在鄂溫克族自治旗少年宮屋面維修工程建設(shè)項目進(jìn)行屋頂采光玻璃拆除、保溫板加裝及敷設(shè)彩鋼瓦作業(yè)。11時50分許，在采光玻璃即將全部拆除完畢時，汽車起重機(jī)的吊鉤下放過程中，宋某某躲閃（工友梁某描述）后踩在了保溫板上，從相對高差13米屋面墜落。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，沃某某立即趕往派出所報案，董某某迅速撥打了120急救電話，并將傷者送往海拉爾區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行救治，后經(jīng)搶救無效死亡。接到事故報告后，旗公安、應(yīng)急管理、住建、城市管理綜合行政執(zhí)法大隊等部門第一時間到達(dá)事故現(xiàn)場展開應(yīng)急救援工作。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后按照相關(guān)法律規(guī)定，鄂溫克族自治旗巴彥托海鎮(zhèn)志華維修隊積極賠償和安撫死者家屬，并取得家屬諒解。

三、事故造成人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

人員傷亡情況

宋某某，男，年齡：39歲，傷害程度：死亡，戶籍地址：阿榮旗那吉屯農(nóng)場一分場一隊0474號，身份證號：1****************8，安全教育培訓(xùn)情況：無安全教育培訓(xùn)記錄。

直接經(jīng)濟(jì)損失

志華維修隊積極安撫死者家屬，經(jīng)統(tǒng)計，事故共造成人身傷亡及善后處理支出等直接經(jīng)濟(jì)損失約為100萬元。

四、事故原因分析及性質(zhì)

（一）直接原因

按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證以及對事故相關(guān)人員進(jìn)行詢問等方式，查明了事故原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。事故調(diào)查組認(rèn)定導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接原因如下：

宋某某安全意識淡薄，在無防墜落措施①的屋面上違章作業(yè)，未使用高處作業(yè)的勞動防護(hù)用品（如安全帶等）②，因躲閃吊鉤不慎發(fā)生高處墜落是本次事故的直接原因。

注：JGJ80-2016《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》5.2.8條  屋面作業(yè)時應(yīng)符合下列規(guī)定：1 在坡面大于25°的屋面上作業(yè)，當(dāng)無外腳手架時，應(yīng)在屋檐邊設(shè)置不低于1.5m高的防護(hù)欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)全封閉；2 在輕質(zhì)型材等屋面上作業(yè)，應(yīng)搭設(shè)臨時走道板，不得在輕質(zhì)型材上行走；安裝輕質(zhì)型材板前，應(yīng)采取在梁下支設(shè)安全平網(wǎng)或搭設(shè)腳手架等安全防護(hù)措施。

JGJ80-2016《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》3.0.5條  高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護(hù)用品，并按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品、用具。

（二）間接原因

鄂溫克族自治旗巴彥托海鎮(zhèn)志華維修隊落實生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任不到位，雇傭不具備高處作業(yè)特種作業(yè)操作資格的人員從事特種作業(yè)操作，且未組織開展臨時雇傭人員安全教育培訓(xùn)工作，雖為從業(yè)人員提供了必要的勞動防護(hù)用品，但未監(jiān)督從業(yè)人員進(jìn)行佩戴，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

綜上，是此次事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，鄂溫克族自治旗巴彥托海鎮(zhèn)志華維修隊“7.29”高處墜落死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及事故單位的處理建議

（一）對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的單位處理建議

鄂溫克族自治旗巴彥托海鎮(zhèn)志華維修隊：未全面落實企業(yè)主體責(zé)任，雇傭不具備高處作業(yè)特種作業(yè)操作資格的人員從事特種作業(yè)操作，僅對從業(yè)人員進(jìn)行口頭安全教育，未組織開展臨時雇傭人員三級安全教育培訓(xùn)工作，雖為從業(yè)人員提供了必要的勞動防護(hù)用品，但未監(jiān)督從業(yè)人員進(jìn)行佩戴，未盡到安全管理責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議旗應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項規(guī)定，對該單位依法給予行政處罰。

注：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：第一百一十四條發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

（二）發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款；

（三）發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款；

（四）發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款；

發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣的，應(yīng)急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位處以罰款。

（二）對事故責(zé)任人的處理意見

宋某某：鄂溫克族自治旗巴彥托海鎮(zhèn)志華維修隊臨時雇傭高處作業(yè)人員，安全意識淡薄，無特種作業(yè)操作證上崗作業(yè)，違反操作規(guī)程冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在此次事故中死亡，故免于追究其法律責(zé)任。

以上人員如果有觸犯刑法的，由相關(guān)執(zhí)法機(jī)關(guān)另案處理。

六、防范措施及建議

（一）鄂溫克族自治旗巴彥托海鎮(zhèn)志華維修隊?wèi)?yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，切實落實本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作。一是要切實加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，采取多種措施切實提高作業(yè)人員的安全意識和安全知識水平，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，杜絕作業(yè)過程中的“三違”行為；二是要切實加強(qiáng)安全管理，立即開展自查自糾工作，強(qiáng)化隱患排查治理工作，嚴(yán)格按照國家和行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對特種作業(yè)和特種作業(yè)人員的管理，認(rèn)真開展反違章工作，發(fā)現(xiàn)施工人員習(xí)慣性違章行為立即予以制止和糾正，堅決防范類似事故再次發(fā)生。

（二）行業(yè)監(jiān)管部門以此為戒，深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全監(jiān)管力度，加大安全生產(chǎn)宣傳教育。建議旗住建、城市綜合行政執(zhí)法大隊等相關(guān)行業(yè)主管部門按照“三管三必須”原則，切實加強(qiáng)對各類施工項目的安全監(jiān)管力度，深入開展杜絕“三違”源頭治理工作，督促企業(yè)履行主體責(zé)任，進(jìn)一步加強(qiáng)對本行業(yè)企業(yè)的安全管理，督促、指導(dǎo)企業(yè)認(rèn)真開展隱患排查治理和風(fēng)險防控，杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。       

“7·29”宋某某死亡事故調(diào)查組

2022年9月13日